小児の膿胸の原因の紹介

小児の膿胸は、最も一般的な胸部疾患の 1 つです。現在、小児の膿胸には多くの原因があり、乳児や幼児に多く見られます。では、小児の蓄膿症の具体的な原因は何でしょうか?子供の膿胸はどのように治療すればよいのでしょうか?次の記事で詳しく見ていきましょう。

（１）この病気の主な原因は、肺の感染巣内の病原体が胸膜やリンパ組織に直接侵入することです。症例のほとんどは肺炎から発症します。肺膿瘍や気管支拡張症の際に発生することも珍しくありません。さらに、縦隔炎、横隔膜下膿瘍、胸部外傷、手術、穿刺などの手術による直接的な汚染も考えられ、これも敗血症を引き起こす可能性があります。膿胸の主な原因は黄色ブドウ球菌です。私の国では、膿胸を合併した連鎖球菌性肺炎や肺炎球菌性肺炎は現在ではまれです。グラム陰性細菌の混合感染も見られることがあります。

小児の膿胸の原因と治療

（II）病因：病原細菌が胸膜に侵入すると、壁層と臓側層は急速に広範囲の炎症性変化を起こし、まず漿液性の滲出液が現れ、続いてフィブリン形成と炎症細胞の沈着が起こります。細菌の大規模な増殖により、滲出液は濁って粘性または薄い膿になります。肺炎球菌や黄色ブドウ球菌の膿は粘稠でセルロースを多く含み、広範囲の癒着を引き起こしやすい。連鎖球菌の膿は薄く、付着性も低いです。胸膜膿瘍は通常、片側に発生し、最も多いのは下葉の後部ですが、2 つの葉の間、または下葉と横隔膜の間にも発生することがあります。圧迫症状の重症度は、膿の場所と量によって異なります。大量の膿が患部の胸腔に溜まり、時間内に排出できない場合は、肺虚脱が起こり、縦隔と心臓の位置がずれ、心臓と肺の機能が損なわれる可能性があります。単房性または多房性の嚢胞性膿胸により、横隔膜の動きと肺機能が影響を受けます。膿が肺組織に侵入すると、気管支胸膜瘻が形成される可能性があります。膿が胸壁を貫通すると、自然破裂する膿胸が形成される可能性があります。重度の肺虚脱が長期間回復しない場合は、胸腔が変形することがあります。

小児の膿胸の症状

膿胸は主に肺炎の初期段階で発生し、その初期症状は肺炎の症状です。肺炎の治療が不十分なため、一時的に肺炎の症状が改善しても、その後膿胸の症状が現れる子どももいます。病気の子供のほとんどは高熱が持続します。乳児が膿胸を発症した場合、呼吸困難は中程度に悪化するだけですが、年齢が上がるにつれて中毒症状や重度の呼吸困難がさらに重くなり、咳や胸痛もより顕著になります。緊張性膿気胸が発生すると、突然の息切れ、鼻翼の膨張、チアノーゼ、易刺激性、持続的な咳、さらには呼吸停止などの症状が現れます。白血球数は通常、毒性粒子を伴い (15-40)×109/L (15,000-40,000/mm3) まで増加します。膿胸の子供は重度の中毒症状を呈し、慢性的に摂取すると幼少期に栄養失調や貧血に悩まされるほか、精神状態が悪く、環境に対して無関心になることもあります。

膿胸の病態生理学的変化によると、一般的に次の2つの状況があります。

1. 呼吸困難: 一般的な原因は 3 つあります。

（１）胸膜ショック反応：胸膜が急激な刺激に適応できないために起こります。落ち着いて休息する必要があり、穿刺による減圧は推奨されません。

（２）肺圧迫：肺が強く圧迫され、縦隔がずれる。減圧にはドレナージが必要です。

（３）中毒性ショック：患者の呼吸はスムーズで呼吸量も減少していないが、循環不全による低酸素症が依然として続いている。緊急に輸血、点滴、感染予防、強心治療が必要です。

2. 高熱が続く場合：胸水の張力が高く、大量の毒素が吸収され、中毒が明らかであり、局所の高圧により感染が広がりやすいため、早期の排液が推奨されます。膿の蓄積や緊張はなく、病変は主に浸潤性でした。外科的ドレナージでは熱は下がりませんでした。

新生児膿胸の臨床症状はさらに特徴に乏しい。呼吸困難または口囲チアノーゼがある場合は、胸部を注意深く検査する必要がある。患側では胸部が膨満し、肋間腔が広がり、呼吸運動が弱まり、気管と心臓が健側へずれているなどの症状がみられることがある。打診時の鈍い音または固い音、声帯振動の減少、呼吸音の減少または完全な消失は胸水を示しており、さらにX線検査が必要となります。新生児は炎症を局所化する能力が低く、敗血症、胸壁感染症、さらには呼吸不全に陥りやすい傾向があります。

重篤な中毒症状による。呼吸困難、気管・心臓の鈍音境界が反対側へ移動、患側に広範囲の鈍音が聴取され、呼吸音が著しく低下。大まかに膿胸と診断できる。胸部X線検査で胸水の存在を確認できます。胸水貯留のX線所見は、胸部に均一な暗い影が広範囲に現れ、肺の模様はほとんど見えなくなり、縦隔が明らかに反対側に押し出されていることです。立位では、肋骨横隔膜角が消失したり、横隔膜の動きが制限されることがあります。胸腔下部の膿瘍に弧状の影が見られることもあります。膿気胸の場合、空気液面が見られることがあります。はっきりした縁のある薄片状の影は嚢胞性膿胸の可能性があります。葉間膿瘍がある場合、側面のX線写真には葉間紡錘形の影が見られます。膿胸のX線検査を行う際には、治療の参考にするために膿の蓄積場所も特定する必要があります。立位で胸部透視検査を行う場合、体を前後位から側方位に回転させ、膿が胸腔の上部か下部か、前面か背面か内部か側面かを判断することができます。

膿胸の診断は胸腔穿刺による膿の抽出に基づいて行う必要があります。一般的に、膿の性質は病原体と関係があり、膿の外観から病原体の種類を推測することができます。黄色ブドウ球菌が原因の場合、膿は非常に粘性が高く、黄色または黄緑色になります。黄緑色の膿は主に肺炎球菌によって引き起こされます。ブドウ球菌によって引き起こされるものもより濃く黄色です。連鎖球菌によって引き起こされるものは薄く、淡黄色で、お粥のような色です。緑色で臭いのある膿は、多くの場合、嫌気性細菌によって引き起こされます。抗生物質を選択するための基礎として、胸膜膿を培養し、薬剤感受性を検査する必要があります。

小児の膿胸の診断

小児の膿胸の検査と検査

1. 血液検査：通常の血液検査では白血球増多が見られ、(15-40)×109/Lに達することがあり、好中球顆粒球が80%以上に達し、白血球に毒性顆粒が見られ、核の左方シフトが起こる場合があります。白血球アルカリホスファターゼおよび血清C反応性タンパク質が上昇していました。

2. 病原体検査：膿胸の診断を確定するには、胸腔穿刺を行って膿を抜き取る必要があります。塗抹顕微鏡検査、細菌培養、抗生物質感受性試験も実施し、治療に有効な抗生物質を選択します。

1. X 線検査: 胸水の量と位置によって症状は異なります。

2. 超音波検査：滲出液の反射波を見ることができるため、滲出液の範囲を明確に判断し、正確な位置決めを行うことができ、穿刺部位の特定に役立ちます。

小児の膿胸の鑑別診断

膿胸は、多くの場合、以下の疾患と区別する必要があります。

1. 広範囲肺虚脱や肺炎性膿胸の場合は、肋間腔が拡張し、気管が反対側に偏向します。肺虚脱の場合は、肋間腔が狭くなり、気管が患側に偏向し、穿刺時に膿が出ません。

2. 特に新生児の場合、巨大な水疱や肺膿瘍により片方の肺が完全に圧迫され、特定が困難になることがあります。しかし、早期治療は原理的には大きな違いをもたらしません。圧迫症状がある場合は、穿刺減圧後、肺組織の膨張の分布に基づいて診断することができます。膿胸では肺組織が肺門に集中して圧迫されますが、嚢胞では肺組織が末梢で拡張し、呼吸音が聞こえます。

3. 横隔膜ヘルニアが発見されず、肺炎や上気道感染症を合併すると、胸部X線写真で複数の気体影（腸ヘルニア）や大きな液体面（胃ヘルニア）が見られ、膿気胸と間違われることがあります。穿刺すると濁った液体、粘液、糞便が見つかり、診断を確定することができます。

4. 巨大な横隔膜下膿瘍も胸腔内に反応性胸水を生成しますが、肺組織の病変を伴うことはまれです。穿刺排液後、または陰圧空気吸入後に陰圧がない場合は、X 線検査で膿瘍腔が横隔膜の下にあることが示されます。超音波検査は膿瘍の位置を特定するのに役立ちます。

5. 肺包虫症または肝包虫症は胸腔内に侵入し、特殊なタイプの胸膜炎または水気胸を引き起こす可能性があります。診断は、包虫症の疫学的履歴と特定の検査に基づいて確定されます。

6. 結合組織疾患と胸膜炎が組み合わさると、膿胸を伴う敗血症に似た症状が現れることがあります。胸水は滲出液または薄い膿のように見え、白血球は主に多形核好中球です。胸水塗抹標本と培養は無菌でした。コルチコステロイドによる治療は急速に吸収されます。

小児の膿胸の合併症

膿胸の最も一般的な合併症は気管支胸膜瘻と緊張性気胸です。局所的な拡散により心膜炎、横隔膜への貫通により腹膜​​炎、胸壁の破裂により肋骨骨髄炎を引き起こす可能性があります。敗血症の合併症には、化膿性髄膜炎、関節炎、骨髄炎などがあります。慢性膿胸は、栄養失調、貧血、慢性脱水症、アミロイドーシスを伴うことがあります。

小児の膿胸の予防と治療

化膿性胸膜炎のほとんどは細菌性肺炎に続発するものであるため、化膿性胸膜炎の発症を防ぐために肺炎の初期段階で抗生物質を合理的に使用する必要があります。

（I）膿胸の治療は、以下の3つの点で良好な結果が得られることが必要である：①膿の排出と胸部の圧迫の軽減、②感染の抑制、③全身状態の改善。

1. 一般的な治療原則

（１）抗生物質：高熱と中毒症状が主で、明らかな圧迫症状がない小児の場合、大量の全身抗菌薬または漢方薬を使用して治療する必要があります。

（2）早期排膿：膿が多く、主な症状が圧迫である場合は、浸潤拡散段階の早期、できれば発症後3日以内に膿を排出し、肺が急速に膨張して膿腔が閉じるようにすることが推奨されます。

（３）閉鎖排膿：膿胸が１週間以上続き、分泌物が多く膿が急速に増えている患者には閉鎖排膿を行うべきである。一般的には２週間の排膿で十分である。分泌物が少ない場合は、膿が減ってガスだけが残るまで、1日おきに間欠胸腔穿刺を行うことができます。それ以上の穿刺は必要ありません。

（4）慢性膿胸：緊張のない胸水が主な症状の場合は、局所治療は必要なく、自然吸収を待つことができます。排膿後も熱が下がらない、膿が減らない、または急激に増える場合は、膿を排出して空気を入れて写真撮影する必要があります。膿腔の状況を把握した上で、排膿するか、異物（壊死組織、膿塊など）を除去するために開胸手術を行うかを決定します。 （5）気管支胸膜瘻：患者は通常、咳をし、痰が多く出る。胸腔内にメチレンブルーを注入すると、痰が青色に変わる。まず開胸排膿を行い、全身状態が改善した後に胸膜肺切除術を行う。

（6）胸部変形：ほとんどの子供は数年以内に自然に回復します。現在、結核性膿胸を除いて胸膜剥離術が必要になることはほとんどありません。

2. 急性膿胸の投薬中止の条件

（１）体温は安定しており正常である。

（２）白血球数は基本的に正常である。

（３）精神的、肉体的に食欲が旺盛であること

（4）局所膿がないか、1日の排膿量が20ml未満である。上記の4つの条件が満たされれば、患者は薬の服用を中止し、1週間後に退院することができます。上記のいずれかの条件が満たされていない場合は、退院して薬の服用を中止し、観察することができます。上記の条件のうち 2 つが満たされていない場合は、治療を継続する必要があります。

3. ピアス療法

（１）穿刺療法の原則：①診断穿刺（細菌塗抹標本、培養、穿刺液を24時間放置後の固形物含有量および性状の観察）。 ②肺を拡張するために、毎日穿刺して膿を排出する作業を3日以内に行うことができます。 ③膿の増加や張力の増加がある場合は、排膿前に穿刺を行う必要があります。

（２）穿刺技術：① 穿刺位置：A. 試し穿刺：麻酔を注入した後、小さな局所麻酔針を使用して試しに抜去する部位を穿刺し、必要に応じて大きな針を使用して穿刺する。 BX線写真に膿や液体が見られる場合は、前肋間腔と後肋間腔の同等部分に注意してください。 C. 大量の膿を排出して膿腔内に陰圧を作り、空気を入れて気胸にしてレントゲン撮影する。胸腔の実際の大きさや異物や隔壁の有無を把握するためには、直立姿勢での前後および側面のフィルムに加え、患側を上に向けた側臥位での前面および後面のフィルムを撮影する 3 枚撮影法が最適です。 D. 膿が排出されるまで、膿の排出と空気の注入を続けます（膿は、膿腔に空気が自然に満たされた場合にのみ排出できますが、空気塞栓症を避けるために空気を加圧しないでください）。 ②局所麻酔：隣の肋骨の上端に針を刺し、胸壁の全層に浸透させます。 ③ 仰向け：乳幼児に最適です。横木に固定し、中腋窩線（仰向けで一番低い位置）の第六肋間に針を刺入します。 ④穿刺針は胸壁に固定する必要があります。固定プレート、皮膚プラグ、または点滴クリップで固定し、絆創膏で固定します。穿刺針は柔らかいチューブ（非弾性プラスチックチューブ）に接続され、さらに三方弁と空の針に接続されて、子供が興奮したときに針が肺を引っ張って肺を傷つけるのを防ぎます。 ⑤レントゲンでは膿がみられるのに、穿刺・摘出がうまくいかない理由：A. 液面があり、非常に高く見えますが、実際には膿瘍腔が縮小しています。レントゲン上の影は、実際には胸膜肥厚であり、3枚撮影で確認できます。 B. 膿は多量にありますが、その大部分は半固形物です（75%以上）。 C. 膿瘍腔の壁は非常に硬く、陰圧が高く、空気を入れずに膿を排出することができません。 D. 位置決めエラーまたは分離。 4. ドレナージ療法 （1）ドレナージ療法の原則： ① 挿管・ドレナージ：3日以内に穿刺を繰り返す。分泌物が急激に増加し、量が多く、粘稠な場合は、3～7日以内に挿管・水中ドレナージを行うことが望ましい。液体が透明になるまで毎日定期的に洗い流してください。 1～2 週間の排液後、通常は傷口は治癒し、肺は膨張します。 2週間以内に症状が治らない場合は、排水口から水漏れが発生し、水面下で陰圧を維持できなくなるため、チューブの抜去を検討する必要があります。 ②胸腔鏡下ドレナージ：3日間の挿管・ドレナージ後も肺が膨張しない場合は、できるだけ早く胸腔鏡検査を行い、フィブリン沈着物を除去し癒着を緩める必要があります。最後に、陽圧をかけて肺を拡張し、排液を続けます。 ③ 切開排膿の適応：慢性膿胸、長期にわたる膿の排出、高熱の持続（異物、壊死組織、膿塊、癒着などがある場合は、胸腔を開いて異物を除去し、癒着を剥離した後、チューブを入れて排膿することが望ましい）。 ④開放排膿の適応：膿瘍腔が縮小し固定されます。しかし、膿の量は依然として多く、気管支胸膜瘻を形成しています。

（２）ドレナージ法：①挿管：小児の場合、座位よりも臥位の方が固定しやすいため好ましい。排液部位は通常、第 6 肋間腔の間の中腋窩線内です。 A. トロカール法（年長児）：トロカールを使用して肋間腔を穿刺し、ドレナージチューブ（14F以上）を挿入します。 B. 直接肋間カニューレ挿入（乳児の肋間スペースは狭い）：14F ドレナージチューブを湾曲した止血鉗子で挟み、膿瘍腔に直接挿入します。どちらのタイプの挿管も、閉鎖式排水装置に接続する必要があります。 C. 肋骨切除と開胸挿管：慢性膿胸や気管支胸膜瘻に適しています。肋骨の一部を切除し、膿瘍腔を開いて、1 本または 2 本の短い皮膚チューブを挿入します。チューブは開いたまま皮膚切開部に固定し、厚い包帯で閉じます。 ② 閉鎖式ドレナージ法： A. 装置：閉鎖式胸腔ドレナージ装置には2種類あります。1つは市販されている使い捨ての陰圧ドレナージバッグで、もう1つは自分で作ることができる陰圧水封ボトルです。最も一般的に使用される方法は、ベッドの横にあるウォーターシールボトルに排水チューブを接続することです。排水チューブはウォーターシールボトルの流入ガラス管に接続され、チューブの下端は水面下2〜3cmに浸されます。ボトルを接続するゴム排水チューブの高さは 1 メートル (年長児の場合は少なくとも 60 センチメートル) である必要があります。泣くことで陰圧が急激に上昇し逆流が起こるのを防ぐため、子どもは高めのベッドで寝る必要があります。接続チューブは折り畳むことはできず、ボトル内の水は5cmの高さにする必要があります。 B. 観察: a. 変動: 変動は、すべての接続が妨げられておらず、漏れがないことを証明します。変動がないということは、管が詰まっているか、膿瘍腔が閉じているか非常に小さいことを意味します。音量は固定です。 b. 陰圧：通常、陰圧は0.981 kPa（10 cmH2O）前後で変動します。陰圧がないということは空気が漏れているということなので、気管瘻や挿管創からの空気漏れ、チューブからの空気漏れがないか確認する必要があります。 c. 排水量: ボトル内の水の増加を毎日記録します。 1日の摂取量が20mlを超えない場合はチューブを抜くことができます。 d. 検査装置：管は水面下2～3cmにあり、排水管と接続管に障害物はなく、接続管の高さは1mで曲がっていない。 e. 洗浄水の量を測定し、胸膜瘻に注意する必要があります（チューブを洗浄するときに子供が窒息したり咳をしたりする可能性があります）。 f. チューブの除去：1～2週間後、膿が少なくなり、熱が下がり、水中チューブの変動がなくなったら、チューブを除去できます。チューブを抜いた後、傷口をガーゼで密閉します。 C. 膿瘍腔内にまだ感染巣が存在する場合の治療：膿胸の一部の症例では、排膿後に膿は基本的に蓄積しなくなりますが、病気の経過が長いため、化膿性のフィブリン滲出液が膿瘍腔壁を厚くし、肺葉の拡大と腔の閉鎖を妨げています。ドレナージを続けると、ドレナージチューブが胸腔を刺激するため、少量の膿性分泌物が常にドレナージチューブから排出され続けます。チューブを抜いた後も膿瘍腔内の液体の量は増加せず、膿瘍腔の厚い壁は自然に吸収されて消失します。膿腔の排膿後2～3週間以上経過しても、毎日大量の膿が排出される場合は、膿腔内にまだ感染巣がある可能性があり、以下の治療を行う必要があります：a. 膿腔内に大量の繊維塊が蓄積しており、吸引器で排膿チューブの切開部から吸い出すか、長い湾曲した鉗子で挟んで取り除くことができます。沈着物によって損傷した隔壁も胸腔鏡によって除去することができます。除去が困難な場合は、肋骨の一部を切除し、切開部を拡大し、直視下で傷口を洗浄してから、切開して排液することができます。 b. より大きな気管支胸膜瘻の場合、3週間以上のドレナージ後も大量の空気漏出があるものの、積極的サポートにより全身状態が大幅に改善している場合は、胸膜線維板の大部分を除去し、瘻孔のある小気管支を結紮する手術を行い、必要な部分肺切除を行うことがあります。 5. 抗生物質治療 膿胸感染は広範囲に広がっており、全身的な抗生物質による制御が必要です。抗生物質は薬剤感受性試験に基づいて選択する必要があります。ブドウ球菌性膿胸の乳児には、ペニシリナーゼに耐性のあるペニシリンを静脈内投与する必要があります。患者がまだ過敏性がある場合は、ペニシリン G を使用することもできます。ペニシリンは一般に肺炎球菌と連鎖球菌の両方に効果があります。アンピシリンはグラム陰性細菌に使用できます。最近ではセファロスポリンが広く使用されています。ブドウ球菌感染症は治癒するまでに長い時間がかかるため、全身投与は 3 ～ 4 週間継続する必要があります。膿胸の再発を防ぐには、体温が正常に戻った後もさらに2～3週間薬を投与する必要があります。 6. 支持療法により全身状態は改善します。急性化膿性胸膜炎では、タンパク質の滲出量が非常に多く、ブドウ球菌感染により組織に広範囲の壊死性損傷が生じます。その内外の毒素や酵素は人体に多くの有害な影響を及ぼすため、子供はすぐに栄養失調になり、全体的な抵抗力が低下し、明らかな貧血になることがよくあります。特にくる病の存在を考えると、栄養失調は死亡率の高さにつながる要因の一つです。治療の全過程において、栄養強化に注意を払い、必要に応じて静脈内高栄養栄養剤や腸管高栄養栄養剤、さらには必要に応じて輸血や多価抗体タンパク質を併用し、他の治療が良好な結果を達成するようにする必要があります。

（ii）予後：早期に適切な治療を受けた患者の予後は良好である。病気が黄色ブドウ球菌または混合病原体によって引き起こされた場合、予後は不良です。重度の肺炎、くる病、栄養失調、その他の重篤な合併症が同時に起こる場合も予後は不良です。

注意：小児の膿胸は主に他の病気からの感染によって引き起こされるため、この病気の予防は原疾患の治療と患者への感染防止治療に重点を置いています。特に一部の手術では、手術中の感染を防ぐために厳格な無菌手術を遵守する必要があります。