小児ネフローゼ症候群とは何ですか?

多くの親は、子どもが病気にかかっているときに、その病気を知りません。病院に連れて行く親もいますが、症状を理解せずに病気に効く薬だと思って子どもに薬を与えてしまう親もいます。それが子どもの病状を悪化させてしまうこともあります。そこで今日は小児ネフローゼ症候群とは何かをお話しします。

症状と徴候

1. 浮腫：NS における浮腫の程度はさまざまですが、組織の緩みと低い体位が最も顕著です。浮腫は重力の作用で移動します。長時間横になっているときや早朝は、まぶた、後頭部、仙骨に浮腫が顕著に現れます。起き上がって動き回った後は、下肢に浮腫が顕著に現れます。重症の場合、全身浮腫、陰嚢浮腫、胸水や腹水、さらには心嚢液貯留が起こることもあります。浮腫がひどい場合、局所の皮膚は光沢を帯び、薄くなり、白い線さえ現れます（主に腹部、臀部、太ももに見られます）。皮膚が損傷すると、組織液が継続的に漏れ出します。漿液性胸水は、胸の圧迫感、息切れ、呼吸困難などの圧迫症状を引き起こすことがよくあります。胸水と腹水は乳白色であることが多く、乳化した脂質を含み、タンパク質が非常に少なく（1～4 g/L）、比重が 1.016 未満で、リバルタ試験では陰性であり、漏出液であることを示します。

浮腫の程度は病変の状態や重症度とは関係ありません。低アルブミン血症と関連はありますが、相関関係は密接ではありません。微小変化型腎症では重度の全身性浮腫がみられることが多いのに対し、膜性腎症や膜性増殖性腎炎による腎症では下肢の中等度の浮腫がよく見られます。浮腫は糸球体疾患の進行過程のある段階の顕著な症状であり、患者によっては数か月または 1 ～ 2 年後に自然に消失することがあります。浮腫の程度はナトリウムの摂取量によって影響を受けることが多いです。浮腫の前と浮腫中は尿の量が減少します。

2. 高血圧：成人のNS患者の20％～40％は高血圧であり、明らかな浮腫のある患者の約半数は高血圧です。高血圧はレニン依存性または体液量依存性のいずれかになります。持続性高血圧は主に基礎にある腎病変に関連しています。例えば、膜性増殖性糸球体腎炎および巣状分節性糸球体硬化症の患者の約半数が高血圧を呈していますが、膜性腎症の患者では高血圧を呈するのは約 1/4 のみです。微小病変はさらに少なく、高血圧が起こったとしてもほとんどが一過性であり、浮腫が治まると血圧は正常に戻ります。

一般的に、糸球体疾患、特にNSによって引き起こされる高血圧は、主に体液量に依存しますが、病理学的変化とも密接に関連していると考えられています。例えば、微小変化腎症や膜性腎症で起こる高血圧は、ほとんどが体液量依存性ですが、増殖性糸球体腎炎や硬化性糸球体腎炎によって引き起こされる NS の高血圧は体液量依存性とレニン依存性の両方であり、ほとんどの場合、その両方がみられます。近年、糸球体疾患では血漿レニン活性が増加しない可能性があると考える人もおり、患者によっては血漿レニンが減少することもあります。同時に、糸球体疾患における高血圧の原因はナトリウム排泄障害であるという証拠も数多くあります。

高血圧は通常中等度で、血圧は通常 18.7～22.7/12.7～14.7 kPa (140～170/95～110 mmHg) です。そのため、NS では高血圧性クリーゼや高血圧性脳症はほとんど起こりません。

3. 低タンパク血症と栄養失調 長期にわたる持続的な重度のタンパク尿が栄養失調につながることはよく知られています。患者には、まばらで乾燥した黄色い髪、青白い肌、筋肉の衰え、爪の幅広い白い横線（ムクレケ線）などの栄養失調の兆候が見られます。

低アルブミン血症が明らかな場合、他の血漿タンパク質の濃度も変化します。分子量が小さく、アルブミンと同様の電荷を持つタンパク質は減少する傾向があり、主に尿中に失われます。例えば、尿中への甲状腺結合グロブリン（分子量36,500）、ビタミンD結合タンパク質（分子量59,000）、アンチトロンビンIII（分子量65,000）、トランスフェリン（分子量80,000）、補体系因子B（分子量80,000）の排泄が増加し、臨床上、対応する症状が現れることがあります。

（1）甲状腺機能の低下：NS患者は代謝低下状態にあることが多く、酸素消費量の減少は全身浮腫や皮膚血流の減少に関連している可能性があります。 30 年前、血漿タンパク質に結合したヨウ素の量が減少し、尿中のタンパク質に結合したヨウ素の量が増加することが発見されました。患者にチロキシンを大量に投与しても代謝亢進は起こらず、甲状腺のヨウ素摂取率は正常または増加します。これらのデータは、尿中へのトリヨードチロニン (T3) とチロキシン (T4) の排泄が増加し、その結果、血漿中濃度が低下し、患者の代謝低下状態が生じることを示しています。しかし、血漿遊離T3およびT4は正常であることが多いです。

（2）低カルシウム血症：ビタミンD結合タンパク質が尿中に失われると、25-OHD3および1,25-（OH）2D3の血漿濃度が低下し、腸管カルシウム吸収障害および副甲状腺ホルモンに対する骨の反応の破壊につながります。患者は低カルシウム血症および二次性副甲状腺機能亢進症を発症し、骨軟化症および嚢胞性線維性骨炎を引き起こします。血清カルシウムの減少は血清アルブミンの減少によって相殺されます。血清アルブミンが 10g/L 減少すると、血清カルシウムは 0.25mmol/L 減少し、血清遊離カルシウムは 0.05～0.07mmoL/L 減少すると一般に考えられています。これはアルブミン結合カルシウムの減少によるものです。血清アルブミンが10g/L減少すると、HCO3-は3.7mmol/L増加し、アニオンギャップは3mmoL/L減少します。そのため、重度の低アルブミン血症では代謝性アルカリ血症が起こる可能性があります。

（3）鉄欠乏性貧血：尿中のトランスフェリンが継続的に失われるため、鉄欠乏性貧血を発症する可能性があります。この低色素性小球性貧血は、鉄剤療法が無効になることがよくあります。

4. 二次感染 免疫機能不全（B因子、オプソニン、IgGの減少）、大規模なタンパク質喪失、栄養失調などの要因により、患者は二次感染に対して非常に感受性が高くなります。補体系因子 B の欠乏により血清のオプソニン活性が失われ、腎臓での免疫グロブリンの異化が増加して尿中に失われるため、体の感染抵抗力が低下し、二次感染の可能性が高くなります。 NS でよく見られる感染症には、呼吸器感染症、尿路感染症、皮膚感染症、腹膜炎などがあります。これらの感染症はNSをさらに悪化させることが多く、抗生物質が広く使用されていなかった時代には、感染症がNSにおける主な死亡原因でした。 NS の治療にコルチコステロイドと抗細胞毒性薬を日常的に使用すると、二次感染の発生率が上昇します。細菌感染を抑制し予防するために抗生物質が使用されるようになった結果、ウイルスや真菌による感染の発生が増加しています。したがって、感染症は依然として NS の重要な合併症です。

5. 凝固亢進状態 NS 患者のほとんどは凝固亢進状態にあり、血栓症の傾向があります。 Addis (1948) は、脚の静脈血栓症を合併した NS 患者を最初に報告し、その後、肺動脈、腋窩静脈、鎖骨下静脈、外頸静脈、冠状動脈、上腕動脈、腸間膜動脈などの血栓症を報告しました。腎静脈血栓症は、Raver (1840) によって初めて発見され、ループス腎炎、アミロイド腎症、膜性腎症、膜性増殖性腎炎の患者によく見られますが、巣状分節性糸球体硬化症、微小変化腎症、糖尿病性腎症の患者ではまれです。

NS の凝固亢進状態には多くの理由があります。多くの学者は、慢性免疫複合体腎炎における糸球体障害において血小板機能不全が重要な役割を果たしており、毛細血管内凝固が不可逆的な糸球体障害につながる決定的な要因であることを確認しています。 1972 年に Cochrene らは、免疫複合体誘発性の血小板凝集が糸球体における慢性フィブリン沈着の第一段階であると指摘しました。現在では、補体成分の C432、C3b、C6、および免疫複合体の IgG2 と IgG4 が血小板を凝集させ、血小板因子 3 を放出する可能性があることがわかっています。糸球体毛細血管内皮の損傷、コラーゲンの露出、血小板凝集（ADP の放出）により、凝固因子 XII の活性化が促進され、血管内凝固が引き起こされる可能性があります。

高脂血症は血漿粘度の上昇を引き起こす要因の一つです。α2-グロブリン（分子量8.2×105）、β-グロブリン（分子量3.2×105）、β-プレリポタンパク質（分子量5×106～2×107）などの他の高分子タンパク質も大幅に増加します。凝固因子のうち、フィブリノーゲン（I）、不安定因子（V）、安定因子（VII）、抗血友病グロブリン（VIII）、シュタウト因子（X）は増加し、アンチトロンビンIIIは減少した。これらはすべて、血液凝固能の上昇を示す重要な兆候です。線溶活性の低下も密接に関連していると考える人もおり、NS 中にプラスミノーゲン阻害因子 (α2-アンチプラスミン) が増加することを示しています。病気の経過中にコルチコステロイドや利尿剤を過剰に使用すると、凝固亢進状態が悪化する可能性があります。凝固亢進状態は、血管内血栓症、糸球体における広範なフィブリン沈着、および腎機能のさらなる悪化を容易に促進する可能性があります。 NS の過程で腎静脈血栓症が発生すると、腎うっ血がさらにひどくなり、腎臓の容積が増加し、腎機能がさらに低下し、浮腫やタンパク尿が悪化します。

上記は小児ネフローゼ症候群とは何かについての関連記事です。今後、親が子供の症状をよく知らない場合は、子供に無差別に薬を与えないでください。そうしないと、子供の状態が悪化する可能性があります。非常に深刻な場合は、病院に行く方が良いでしょう。